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Os genes que formam costelas antes de existir osso


 

Médicos e traficantes de drogas. Aparentemente, essas são as únicas pessoas que continuam usando pagers. E quando confiro meu aparelho após ele ter bipado em um restaurante lotado ou na entrada do cinema, muitas vezes me pergunto o que as pessoas devem estar pensando.

Quando tocou certa manhã, há pouco tempo, estava quase chegando a minha vez na longa fila do Starbucks, no átrio barulhento de um hospital. Da posição em que me encontrava, eu quase teria sido capaz de pegar um daqueles copos de papelão e escrito meu pedido nele, mas a pessoa na minha frente estava pedindo um americano venti com gelo, um mocha light frappuccino ou qualquer coisa do tipo, com toda a calma do mundo.

Tão perto, tão longe.

Recuei um passo para responder à mensagem. A mulher do outro lado da linha pertencia à equipe de pediatria que estava cuidando de uma pequena paciente com fraturas ósseas múltiplas. Ela me perguntou se eu poderia comparecer à consulta de uma garotinha. Eles estavam terminando um procedimento de rotina, mas estariam prontos para me receber em mais ou menos 15 minutos. Rabisquei o número do quarto do hospital em um guardanapo e voltei para a fila, que havia crescido um bocado durante os dois minutos em que eu havia me retirado dela para atender à mensagem.

Não me importei, de verdade. Os minutos extras na fila me deram o tempo de que eu precisava para coordenar meus pensamentos. Comecei a pensar no algoritmo internalizado para fraturas recorrentes em uma criança pequena – se isso, então aquilo… Se aquilo, então isso… – que me ajudaria a avaliar a condição dela.

E, conforme fazia isso, eu pensava a respeito da conexão especial que nossos ossos fazem com o restante do corpo.

De decorações de plástico de jardim para o Halloween até Os piratas do Caribe, todos nós já tivemos milhares de oportunidades para nos familiarizarmos com esqueletos. Essa familiaridade coletiva – mesmo que você não saiba o nome de um único dos 206 ossos do seu corpo, você provavelmente é capaz de desenhar um mapa bem básico de seu esqueleto – torna fácil visualizá-los quando pensamos sobre como nossos corpos respondem às demandas incessantes da vida.

Como a maioria dos sistemas do nosso corpo, o esqueleto segue o dito “pegar ou largar” da vida biológica. Em resposta às nossas ações ou inações, nossos genes podem ser convocados para pôr em ação processos que nos proporcionarão ossos fortes e maleáveis ou ossos porosos e quebradiços como giz. Dessa maneira, nossas experiências de vida afetam nossos genes.

Mas nem todos nós herdamos o know-how genético para criar os tipos de ossos necessários para a flexibilidade esquelética que a vida requer. Era o que eu pressupunha que fosse o caso enquanto, com o copo de chá quente finalmente na mão, eu me dirigia ao sétimo andar e batia à porta do quarto da paciente. Na cama à minha frente, de cabelos pretos e vestindo uma minúscula camisola de hospital, estava uma linda menininha de 3 anos de idade, chamada Grace.

Havia suor em sua sobrancelha, decorrente, provavelmente, da dor que ela sentia devido às fraturas. Fiz uma anotação mental disso enquanto eu mergulhava na varredura rápida que sempre faço, automaticamente, a cada vez que puxo a cortina propiciando aos pacientes um pouco de privacidade em meio aos corredores agitados do hospital.

Rapidamente, eu me concentrei em uma característica muito importante.

Os olhos dela.

* * *

Liz e David não podiam ter filhos biológicos. E, durante muito tempo, aceitaram bem tal fato.

Liz era uma artista gráfica talentosa. David era um contador que tinha sua própria empresa. Eles se sentiam bastante felizes com a opção de dedicar o tempo a suas carreiras e concentrar a atenção um no outro. Nas férias, eles viajavam pelo mundo. Em casa, desfrutavam do melhor.

Viam os amigos que tinham filhos gastando uma imensa quantidade de energia apenas para pôr em prática o plano de levar as crianças ao clube nos fins de semana. Também era preciso pensar na educação. Reuniões de pais com professores. Aulas de música. Treinos esportivos. Colônias de férias. Havia os pesadelos dos filhos às duas da madrugada e o despertar destes às seis da manhã. Tudo isso lhes parecia demasiado custoso.

Foi por isso que os dois ficaram surpresos ao descobrir, um belo dia, como que do nada, que sua perspectiva tinha mudado.

Havia crianças em todas as partes do mundo que precisavam de pais. Mas quando Liz estudou as trágicas taxas de mortalidade de meninas órfãs na China, ela soube o que eles precisavam fazer.

A nação mais populosa do mundo instituiu a política do filho único em 1979, quando o país estava prestes a se tornar o primeiro do mundo a ver sua população cruzando a linha de um bilhão, ao passo que muitos de seus habitantes lutavam para conseguir moradia, alimento e trabalho. As autoridades médicas governamentais estabeleceram o controle de natalidade, mas quando isso falhava, o aborto era a opção padrão.[*] Aquelas que davam à luz a um segundo – ou até terceiro – bebê, especialmente em áreas urbanas, muitas vezes tinham como única opção deixar essas crianças à porta de um orfanato administrado pelo Estado.

Mas o pesar de um pai ou mãe podia ser a alegria de outro. O sistema chinês havia criado uma fartura de órfãos, especialmente do sexo feminino, maior do que a quantidade que podia ser adotada por casais chineses que não conseguiam ter seus próprios filhos. Com cinco anos de implantação dessa política controversa, uma nação que até então não tinha um histórico de permitir que crianças atravessassem os oceanos para serem adotadas havia se tornado um dos países que mais enviavam crianças para adoção no exterior.

E, por volta do ano 2000, a China se tornara a principal exportadora de filhos adotivos para famílias dos Estados Unidos e Canadá. Embora os números tenham diminuído um pouco nos últimos anos, a China permanece como um dos provedores mais significativos de crianças para adoção por pais norte-americanos.

Liz e David também sabiam que esse caminho seria repleto de desafios. Há momentos em que o processo pode ser emperrado pela corrupção. E mesmo quando tudo é feito da maneira correta – desde o momento em que os candidatos a pais começam a trabalhar com uma agência até o momento em que trazem a criança para casa –, o processo pode levar anos. Entretanto, casais dispostos a adotar crianças que tenham algum tipo de problema físico – geralmente questões passíveis de ser “corrigidas medicamente”, tais como um lábio leporino – são muitas vezes tratados com certa condescendência burocrática.

Uma dessas condições é chamada de displasia congênita do quadril, um distúrbio razoavelmente comum, no qual a criança nasce com um quadril que pode se deslocar com facilidade. Na maioria dos países desenvolvidos, nos quais as crianças têm acesso a cuidados médicos de qualidade, casos de displasia do quadril costumam ser tratáveis se forem corrigidos no início da vida. Mas nos países aos quais faltam recursos médicos, essas crianças podem acabar desenvolvendo deficiências significativas. Esse – foi dito aos candidatos a pais – era o problema de Grace.

Mas Liz e David se apaixonaram de imediato. Desde o instante em que viram uma foto de Grace, souberam que aquela era a garotinha certa para eles. Reuniram os documentos de Grace, que estavam com o facilitador da adoção, e foram consultar um pediatra, que lhes assegurou que provavelmente a condição da menina seria fácil de tratar tão logo chegassem à América do Norte. Proporcionar a Grace os cuidados médicos de que ela precisava parecia ser um obstáculo relativamente pequeno se comparado à honra de tê-la como filha. Assim, eles compraram as passagens para a China e começaram a preparar a casa de modo a torná-la segura para uma criança pequena.

Eles não sabiam muito sobre a futura filha. O que lhes disseram era que Grace tinha sido deixada à porta do orfanato um ano antes, e que se acreditava que ela tivesse 2 anos de idade. Basicamente isso. Quando Liz e David chegaram ao orfanato, na cidade de Kunming, no sudeste da China, para buscar a filha, eles ficaram sabendo que havia muito mais que isso.

Eles já sabiam que a menina estava imobilizada, com uma tala que começa na cintura e mantém as pernas separadas. A única surpresa foi perceber como era grande a atadura e como era pequena a criança. Era como se aquela garotinha tão pequenina, pesando não mais que seis quilos, tivesse sido engolida por um enorme monstro de gesso.

Ainda assim, acreditando nas garantias que lhes dera o médico, eles estavam confiantes de que a condição de Grace era temporária e perfeitamente tratável. Quando uma funcionária do orfanato viu o quão imperturbáveis eles permaneceram ante os desafios impostos pela condição da menininha, ela os puxou para um canto para dizer como estava feliz por Grace ir para casa com eles. “Vocês são o destino dela”, disse a moça.

E, sem dúvida alguma, eles eram.

Poucos dias depois eles estavam de volta à América do Norte e, após ela ter sido examinada pelo pediatra, puderam tirar Grace da tala e agendaram uma consulta de acompanhamento para começar a tratar a displasia de quadril.

Entretanto, ocultas sob a tala, a cintura e as pernas da menininha estavam terrivelmente esquálidas. E, menos de 24 horas após a imobilização ter sido removida, o fêmur esquerdo e a tíbia direita haviam se quebrado.

Em vez de ter ajudado a corrigir a displasia de quadril, a imobilização parecia haver piorado o quadro, possibilitando que os ossos da criança se enfraquecessem até ficarem frágeis como vidro. E lá foi ela, de volta para dentro de uma tala.

Poucos meses depois, e finalmente livre da tala, Grace estava no colo da mãe em uma loja de artigos esportivos, onde a família procurava uma canoa para um acampamento que estavam planejando. Ela torceu o corpo para apontar para uma canoa cor de rosa que a tinha agradado.

O som – a mãe da garotinha me contou mais tarde – foi como um disparo de pistola. Liz estremeceu. Grace berrou. Minutos mais tarde, a mãe desesperada e sua filhinha aos berros estavam de volta ao hospital. A perna de Grace havia se quebrado novamente.

Mesmo antes de os pais dela terem me contado o histórico, estava claro para mim que havia muito mais em jogo no caso de Grace que uma mera displasia congênita de quadril.

A resposta estava nos olhos dela. Os olhos humanos se distinguem pelo fato de a esclera – o chamado “branco dos olhos” – ser visível, enquanto na maioria dos outros animais ela costuma ser oculta sob dobras de pele e pela órbita ocular. Para os especialistas em dismorfologia, isso abre uma janela de oportunidade para compreendermos o que está acontecendo aos genes de um paciente.

A esclera de Grace não era branca, mas de um tom suave de azul – e isso, juntamente com seu histórico de fraturas ósseas, me dizia que ela provavelmente sofria de um tipo de osteogênese imperfeita, ou OI, uma condição na qual um defeito genético afeta a produção ou a qualidade do colágeno, essencial para que se tenham ossos fortes e saudáveis. A mesma falta de colágeno que tornava seus ossos tão quebradiços também conferia à sua esclera esse suave matiz de azul, e uma olhadela em seus dentes – que eram translúcidos nas pontas pelo mesmo motivo – me dizia que eu estava na pista certa.

Há não muito tempo a OI simplesmente não teria sido diagnosticada. Nos últimos anos, contudo, essa condição tem recebido um bocado de atenção, graças, em grande parte, a um garotinho indiscutivelmente adorável chamado Robby Novak – mais conhecido como Kid President –, cujos discursos motivacionais instando as pessoas do mundo inteiro a “deixarem de ser chatas” se tornaram virais na internet, e foram vistos por dezenas de milhões de pessoas no mundo inteiro.

Entretanto, Robby, que sofreu mais de setenta fraturas ósseas e teve que se submeter a 13 cirurgias antes de completar 10 anos de idade, não ganhou notoriedade se esforçando para chamar atenção para sua OI. “Quero que todo mundo saiba que eu não sou aquele garoto que vive se quebrando” – disse ele à CBS News na primavera de 2013. “Eu sou apenas um garoto que quer se divertir.”[1] A história de Robby, porém, levou muita gente a prestar mais atenção na OI e no que vem sendo feito para ajudar aqueles que sofrem dessa condição.

Essa doença também tem se destacado nos noticiários por outros motivos, especialmente porque se tornou um elemento em milhares de investigações de violência contra crianças. Vejamos, por exemplo, os casos de Amy Garland e Paul Crummey. O casal britânico foi acusado por assistentes sociais de espancar o filho caçula, que apresentava oito fraturas nos braços e pernas pouco depois de nascido. Após terem sido presos sob a suspeita de violência, Amy e Paul também foram proibidos de ver os filhos sem supervisão. Os tribunais não afastaram a criança do contato com a mãe, pois ainda estava sendo amamentada, e por isso ordenaram que Amy se mudasse para um imóvel no qual pudessem monitorá-la. Em um caso no qual a realidade imitava a televisão, a autoridade local fez com que fossem colocados em uma moradia na qual a família pudesse ser vigiada 24 horas por dia, por meio de câmeras em circuito fechado, como se participassem do Big Brother.[2]

Foram necessários 18 meses para que as assistentes sociais e demais pessoas envolvidas se dessem conta de que haviam cometido um engano terrível. O filho de Amy e Paul não estava sofrendo de violência, mas de OI.

É compreensível que uma radiografia de uma criança que sofre de OI seja encarada como evidência de violência doméstica, pois tais imagens revelarão fraturas múltiplas em diferentes estágios de recuperação. Mas em decorrência dos casos em que assistentes sociais e médicos – visando apenas proteger as crianças do perigo – acusaram equivocadamente pais de espancarem seus filhos, hoje a maioria dos tribunais nos EUA e Inglaterra pede que um possível diagnóstico de OI seja considerado como parte dessas investigações.

Embora esse tipo de exame venha se tornando cada vez mais disseminado, o problema para aqueles que se veem envolvidos em casos de suspeita de abuso é que pode demorar um bom tempo até que se exclua por completo a possibilidade de se tratar de OI. Ao contrário do que você possa ter sido levado a acreditar assistindo a séries policiais na televisão, entender o que o DNA de alguém está nos dizendo nem sempre é tão fácil como entrar no laboratório de um hospital e olhar em um microscópio. Como há muitas maneiras pelas quais uma pessoa pode vir a ter ossos quebradiços, encontrar a causa de forma conclusiva com base em investigações bioquímicas e genéticas pode levar semanas ou até mesmo meses. Dados o aumento de consciência quanto à possibilidade da OI, a relativa raridade da doença (cerca de 400 casos por ano somente nos Estados Unidos) e a aparente epidemia de abuso infantil (mais de 100 mil casos confirmados de violência física e cerca de 1.500 mortes por ano),[3] muitas instituições de assistência social e de aplicação da lei continuam tomando a penosa decisão de não arriscar, preferindo optar pela segurança do que pelo risco de arrependimento.

Por sorte, o histórico de Grace em nada sugeria que a violência figurasse no topo da lista de causas possíveis para suas múltiplas fraturas. Isso significava que podíamos nos concentrar de imediato na procura do que estava errado, tendo os pais da criança como nossos parceiros incondicionais na busca de respostas e intervenções que pudessem proporcionar a Grace a vida saudável e feliz que ela merecia.

Há relativamente pouco tempo, ainda não haveria muito o que pudéssemos fazer nos chamados casos não letais de OI. Hoje em dia a condição permanece um desafio, mas basta uma olhadela em Grace para vermos que não se trata de um desafio insuperável.

Obviamente, nenhum tipo de terapia isolado costuma ser suficiente para lidar com as questões complexas que emanam das profundezas de nossos genes. Mas quando começamos a juntar os pedaços para chegar à combinação correta de remédios, fisioterapia e intervenções médicas tecnológicas, podemos ter resultados significativos. Com tais ferramentas – e a própria coragem da menina, sua perseverança e seus pais dedicados –, Grace se desenvolveu, passando de uma criancinha minúscula e frágil para uma garotinha durona e aventureira. A cada novo passo que ela dá, suas experiências moldam e desafiam seu próprio código genético. Grace é um grande exemplo de como o ambiente criado por seus pais possibilitou que ela fortalecesse seu esqueleto.

E se ela pode superar seu destino genético, nós também podemos. Pois embora você provavelmente não saiba, assim como os ossos de Grace, os seus também estão se quebrando o tempo todo. Um estalinho aqui, uma pequena fissura ali. Nossos ossos se encontram em um estado de constante desconstrução e reconstrução. Dessa maneira, estamos todos desenvolvendo esqueletos mais perfeitos.

* * *

Para compreender como o DNA está envolvido no processo de constituir e quebrar ossos, precisamos primeiro entender como os ossos funcionam. Longe de serem compostos do material denso, morto e duro como rocha que costumamos imaginar, nossos esqueletos são bastante vivos, e estão sendo constantemente reconstruídos para atender às exigências incessantes de nossas vidas. Essas remodelagem e recriação constantes resultam de uma batalha microscópica entre dois tipos de células: os osteoclastos e os osteoblastos. Essa batalha se assemelha ao relacionamento entre dois dos personagens principais do filme da Disney Detona Ralph, com base em um game.

Os osteoclastos são os Detona Ralph do esqueleto corporal, quebrando e dissolvendo o osso pedaço por pedaço, pois foram programados para fazer isso. Os osteoblastos são os Conserta Felix;[*] cabe a eles a tarefa de juntar os pedaços dos ossos novamente. Bem, você poderia pensar que bastaria remover o Ralph da equação para obter ossos mais fortes. Mas não é assim que funciona. Como os personagens desse filme encantador, um deles não pode existir sem o outro.

A parceria quebra/conserta resulta em uma completa renovação de nossa estrutura esquelética, mais ou menos a cada década. Como um ferreiro dobrando lâmina sobre lâmina de aço para construir uma espada resiliente, o ciclo de quebra-e-reparo-quebra-e-repete da regeneração óssea faz com que tenhamos esqueletos totalmente personalizados, capazes, na maioria dos casos, de resistir a uma vida inteira correndo, saltando, caminhando, pedalando, se contorcendo e dançando.

É óbvio que a adição de um pouco de cálcio na dieta costuma ajudar. E se você é dessas pessoas que, como tantas outras, gosta de cereais no café da manhã, você já está obtendo um pouco desse cálcio diariamente.

Se você come Froot Loops, Sucrilhos ou Corn Flakes, deve estar familiarizado com os produtos fabricados pela empresa fundada por William K. Kellogg, irmão do (mais) famoso dr. John Harvey Kellogg. Mas o dr. Kellogg fez muito mais que meramente emprestar seu nome a uma marca. Naquela época, ele era conhecido como um guru da saúde, embora nos dias de hoje provavelmente o considerassem um excêntrico. (Entre outras coisas, ele acreditava que o sexo, mesmo o do tipo monogâmico, era perigoso.)

Ele foi também um pioneiro no campo da terapia da plataforma vibratória. Em seu famoso sanatório, Kellogg submetia seus pacientes a cadeiras e bancos vibrantes, na esperança de que isso melhorasse a saúde deles. A ideia de Kellogg era, mais ou menos, que ele seria capaz de expulsar a doença do corpo dos pacientes.

Mais de um século depois, a terapia vibratória continua sendo encarada com ceticismo. Alguns médicos são, especificamente, contra a exposição à vibração por longos períodos para a maioria das pessoas. Entretanto, para grupos específicos de pacientes, pesquisadores vêm investigando a possibilidade de que as vibrações talvez promovam uma ação conjunta dos osteoclastos e dos osteoblastos para a quebra e o reparo dos ossos. Por esse motivo, um tratamento que havia sido descartado por ser considerado bizarro começa agora a ser investigado para ser utilizado em pacientes de OI. Isso, por sua vez, desencadeou uma retomada da terapia vibratória para pacientes que sofrem de osteoporose – doença que aflige milhões de pessoas –, por deflagrar uma expressão gênica para criar ossos mais fortes.

* * *

Mesmo para aqueles que possuem uma herança genética perfeita, fatores como o desuso, o avanço da idade, dietas pobres e alterações hormonais podem causar grandes estragos no delicado equilíbrio que molda nossa estrutura oculta. O que estamos aprendendo é que o sistema esquelético pode ser um tanto intolerante quando se trata de nossas imprudências comportamentais.

Pelo que estamos descobrindo, as mutações genéticas também podem. Tomemos como exemplo a pequena Ali McKean. Ela sofre de uma condição genética rara que transforma suas células endoteliais (aquelas que revestem a superfície interna dos vasos sanguíneos) em osteoblastos (as células que produzem os Conserta Felix). Em outras palavras, suas células estão transformando seus músculos em ossos. E, sim, isso é tão terrível quanto parece.

O caso mais famoso de fibrodisplasia ossificante progressiva, ou FOP, que é por vezes conhecida também como síndrome do homem de pedra, foi o de um morador da Filadélfia chamado Harry Eastlack, cujo corpo começou a endurecer quando ele tinha 5 anos e, quando ele morreu, aos 39, seus ossos haviam se fundido tanto que ele não conseguia fazer nada além de mover os lábios. Hoje é possível visitar o esqueleto de Eastlack no Mutter Museum, do College of Physicians of Philadelphia, onde ele continua sendo objeto de interesse de pesquisadores que procuram desvendar o mistério da FOP.

Acredita-se que a síndrome do homem de pedra afete cerca de uma a cada dois milhões de pessoas, e ela é agravada por contusões. Isso significa que a cada vez que Ali dá um esbarrão ou sofre uma contusão, o corpo dela responde enviando osteoblastos para a região afetada, a fim de produzir ossos – e cirurgias que tentem remover o excesso de tecido estimulam ainda mais o desenvolvimento de ossos.

Nos últimos anos, aqueles que pesquisam a FOP têm ficado animados pela descoberta de que mutações em um gene chamado ACVR1 podem causar a doença.[4] Aparentemente, algumas dessas mutações resultam em uma alteração proteica feita a partir do gene ACVR1, que se encontra sempre ativado. Em vez de a pessoa ter um desenvolvimento ósseo saudável nos devidos tempo e lugar, esse gene pode colocar o processo de desenvolvimento ósseo em uma marcha supermultiplicadora.

No entanto, até o momento, a descoberta do gene é apenas o começo de uma longa estrada para a cura daqueles que sofrem da mesma condição que Ali. A detecção precoce é essencial, já que desse modo pais e cuidadores podem ajudar os portadores dessa condição a evitar contusões o máximo possível. Infelizmente, os médicos não sabiam o que havia de errado com Ali até que ela completasse 5 anos – e se você pensar em todos os esbarrões e contusões que as crianças pequenas sofrem, dá para imaginar o quão devastadora terá sido essa demora em termos de sua saúde a longo prazo. Isso sem mencionar todos os procedimentos aos quais ela se submeteu enquanto os médicos tentavam compreender o que estava acontecendo com ela, causando, sem o saberem, mais danos que benefícios.

Acredita-se que a maioria das mutações no gene ACVR1 seja nova, o que chamamos de mutações de novo, e, portanto, não são herdadas de nenhum dos pais. Isso só faz complicar e atrasar ainda mais o diagnóstico, pois o mais provável é que não haja qualquer histórico familiar para um portador de FOP.

Mas a triste verdade é que havia uma pista, embora sutil, que passou inteiramente despercebida: o dedão do pé de Ali era muito curto, e curvado na direção dos outros dedos.[5] Esse sinal de dismorfia, junto aos demais sintomas de Ali, poderia ter sido interpretado como uma advertência que teria ajudado a definir o diagnóstico.[6]

Pense nisso: mesmo em se tratando de uma doença genética incrivelmente complicada, a abordagem menos invasiva e menos tecnologicamente sofisticada – uma boa e demorada olhada no dedão do pé de Ali – poderia ter sido a melhor maneira para diagnosticar sua condição.

* * *

Mesmo muito tempo depois da nossa morte, os ossos podem conter pistas acerca da miríade de experiências de nossas vidas que impactaram nossos genes. O bem estudado caso do esqueleto de Harry Eastlack ilustra bem esse fato. Os visitantes do Mutter Museum podem ver com muita clareza a maneira como a doença fundiu seu esqueleto como uma aranha envolvendo uma mosca em sua teia. Mas existem outros exemplos, bem mais sutis.

Imagine que houvéssemos recuperado alguns dos ossos da tripulação do Mary Rose, a nau capitânia inglesa do século XVI, do rei Henrique VIII, que naufragou no dia 19 de julho de 1545, quando combatia uma esquadra francesa invasora. O que esses ossos teriam para nos dizer?

Embora haja inúmeros relatos distintos, continuamos não sabendo ao certo por que o Mary Rose afundou, tampouco sabemos muito sobre a identidade dos homens cujos corpos repousam no fundo do Estreito de Solent, logo ao norte da Ilha de Wight, no Canal da Mancha. Contudo, um processo científico moderno chamado análise osteológica pode nos ajudar a decifrar como os ossos desses homens foram usados. E os marinheiros do Mary Rose nos deixaram uma grande pista: eles tinham escápulas esquerdas enormes.[7]

Os pesquisadores acreditam que a maior parte das tarefas físicas exigidas dos marinheiros teria feito com que usassem igualmente ambas as mãos. Com exceção de uma importante tarefa: o manejo de arcos longos era obrigatório para todos os homens do mar na Inglaterra do período Tudor, e o Mary Rose carregava a bordo 250 desses arcos (muitos dos quais, ao que parece, eram utilizados para atingir os navios inimigos com “flechas flamejantes”). Diferentemente dos atuais arcos de carbono para competições esportivas – aqueles com mecanismo complexo que vemos nos Jogos Olímpicos –, os arcos usados na Inglaterra do século XVI eram bastante pesados. E, embora muita coisa tenha mudado em todos esses séculos desde que o Mary Rose afundou, algo não mudou. Se você é destro, como a maioria, você terá uma probabilidade muito maior de carregar seu arco com a mão esquerda.[8]

Obviamente, já sabemos que o uso repetido de um braço em vez do outro pode resultar em diferenças nos músculos quanto a forma, tamanho e tônus. Se você pratica tênis ou apenas acompanha de perto o esporte, deve saber que o braço com que o atleta segura a raquete costuma ser significativamente mais musculoso que o braço oposto. (O fenômeno espanhol canhoto Rafael Nadal é um grande exemplo disso: seu braço dominante parece pertencer a uma versão menor e menos verde do Incrível Hulk.)

Entretanto, o uso constante, a tensão e o peso não estão apenas tonificando um músculo; tais fatores também colocam os osteoblastos para trabalhar, o que altera a expressão gênica que ajuda a construir ossos mais fortes. Além disso, ajudam a tecer certo aspecto de sua história de vida que irá durar tanto quanto durarem os seus ossos.

Não é preciso voltarmos centenas de anos no tempo para encontrar um exemplo de nossos esqueletos maleáveis em ação. Se você já viu um joanete, já testemunhou os efeitos do mesmo fenômeno. Uma das melhores oportunidades para ver joanetes é sentar-se em um vagão de metrô cheio em um dia de verão, quando todo mundo está usando sandálias. Se você tem um, ou se em algum momento de sua vida teve um, não amaldiçoe seus ossos por terem se comportado mal; eles estão apenas respondendo aos sapatos apertados a que foram submetidos. Sem falar na predisposição genética desafortunada que parece ter inclinado você a ter joanetes.[9] Então, não fique se flagelando caso venha a ter joanetes. Em vez disso, esse pode ser o único momento no qual você pode colocar a culpa com justiça tanto em seus pais como em seus sapatos da moda.

Conforme vimos anteriormente, a despeito de qual seja sua predisposição genética, de uma forma geral herdamos genes que nos permitem possuir esqueletos flexíveis. Outro exemplo de como nosso comportamento pode causar mudanças em nossos ossos está presente na vida de nossos filhos. Já faz alguns anos que começamos a perceber alterações prejudiciais nas curvaturas da coluna de crianças em idade escolar, que vêm pagando o preço de carregar nas costas mochilas pesadas demais.[10] Como resultado do aumento de atenção a esse problema, muitos pais têm dado a seus filhos mochilas com rodinhas, não muito diferentes das malas com rodinhas que levamos ao aeroporto.

Não é de surpreender que muitas crianças resistam obstinadamente a carregar mochilas com rodinhas. “Debiloide”, é como uma dessas crianças, filho de um amigo meu, se refere a essa prática. É por isso que a resposta criativa de uma empresa a esse problema – um patinete que ao dobrar se transforma em uma mochila, no melhor estilo transformer – tem sido uma mina de ouro. Dois anos após ter lançado esse produto online, a Glyde Gear continuava recebendo uma enxurrada tão grande de pedidos que levava mais de um mês para entregar, e chegou mesmo a ter que recusar temporariamente novas encomendas.

Nem todas as boas intenções se cumprem sem consequências. As mochilas tradicionais eram ruins para a postura da criança. Com as mochilas de rodinhas, ao que parece, as crianças correm o risco de tropeçar e as escolas passam a ter uma dor de cabeça (elas costumam causar arranhões no chão e nas paredes).

Infelizmente, é isso que costuma acontecer também no que se refere à medicina. Conforme veremos nas próximas páginas, novas soluções para velhos problemas com frequência criam novos problemas, que demandarão soluções ainda mais novas. E muitas vezes o fato de serem flexíveis demais, como quando os ossos são demasiado maleáveis durante nossos primeiros anos de desenvolvimento, pode fazer com que esses ossos se tornem permanentemente deformados.

* * *

Um exemplo disso teve início em meados da década de 2000, em resposta à campanha Back to Sleep, do National Institute of Child Health and Human Development. Graças a essa bem-sucedida iniciativa, o percentual de pais zelosos que passaram a colocar os filhos para dormir de barriga para cima aumentou de 10%, há alguns anos, para os inacreditáveis 70% de hoje.

A campanha nasceu em resposta a recomendações da American Academy of Pediatrics, que vem procurando reduzir o número de casos de síndrome da morte súbita infantil (SMSI) alterando os hábitos associados a um problema que vem tirando a vida de cerca de um em cada mil bebês.

Depois de mais de dez anos de acompanhamento desde a introdução da campanha, a taxa de mortes por SMSI caiu pela metade. Assim como acontece no caso de qualquer inovação médica, com esse sucesso adveio uma complicação um tanto inédita, mas, por sorte, benigna. Bebês que dormem com a barriga para cima, em uma fase da vida em que as placas ósseas que formam a parte de trás do crânio ainda estão se formando e fundindo, têm maior probabilidade de ter cabeças ligeiramente deformadas. E os bebês com cabeças deformadas deixaram de ser raridade: durante o ano em que dormir de barriga para cima se tornou a norma, a incidência desse tipo de deformação quintuplicou.[11]

A expressão técnica para esse fenômeno benigno é plagiocefalia posicional. E na maioria dos casos não costumamos considerá-lo um grande problema médico. Mas com a crescente obsessão de nossa sociedade pela perfeição física, muitos pais decidiram procurar um especialista em órteses, que são aparelhos externos projetados para modificar as características funcionais ou estruturais de nossos ossos e músculos. Ao empregar um aparelho chamado capacete craniano, esses profissionais podem ajudar a corrigir o formato da cabeça de um bebê. A plagiocefalia posicional é um exemplo de como nossos corpos não funcionam em um vácuo, mas podem ser induzidos a mudar de forma, permanentemente, em resposta às circunstâncias de nossas vidas.

Meu primeiro encontro com um desses capacetes se deu cerca de dez anos atrás, quando eu caminhava pelo Central Park, em Manhattan. Naquela época, eu não fazia a menor ideia de para que servia aquilo, e pressupus equivocadamente testemunhar um novo modismo entre pais ultrazelosos, que estariam usando capacetes em seus filhos quando estes eram transportados em carrinhos.

Acabei aprendendo os detalhes de como esse aparato funciona. O propósito do capacete é remodelar o crânio de uma criança removendo a pressão sobre as partes mais achatadas, possibilitando assim que o crânio cresça nessas áreas. Esse aparelho funciona melhor para crianças entre quatro e oito meses de idade. Precisa ser usado 23 horas por dia, e deve ser ajustado a cada duas semanas. Eles podem custar mais de dois mil dólares, e nos EUA os custos geralmente não são cobertos pelos planos de saúde.

Porém, como a cabeça dos bebês é muito maleável, estudos vêm demonstrando que os pais que usam exercícios de alongamento e travesseiros especiais podem ver melhoras significativas no formato da cabeça das crianças sem precisar recorrer a um desses capacetes.[12]

No longo prazo, contudo, o mais importante não é o formato, e sim a força. Como espécie, nós figuramos entre as mais desengonçadas e, dada a importância e a relativa fragilidade de nossos corpos, é vital que o crânio retenha sua integridade estrutural.

Entretanto, a força não é uma mera questão de resistência material. Quando se trata de ossos e genoma, a verdadeira força reside na flexibilidade. É por esse motivo que quero falar sobre o Davi de Michelangelo.

* * *

Foi como entrar em uma foto de Edward Burtynsky.

O tão aclamado fotógrafo, famoso por suas imagens de paisagens industriais, passou bastante tempo tirando fotografias das pedreiras de mármore Carrara na Itália, muito conhecidas devido à abundância de seu mármore branco e azul utilizado por construtores no mundo inteiro.

Quando eu viajava pelos Alpes Italianos, alguns anos atrás, e me deparei com uma dessas pedreiras, fiquei maravilhado com a intrepidez da operação. Tratores gigantescos se arrastavam por estreitas estradas montanhosas, movendo blocos de mármore do tamanho de minivans das profundezas da terra para centros de preparação nas proximidades da Toscana. Dali o material viajava de trem, navio e caminhão para vários pontos do planeta.

O mármore é um produto da metamorfose de rochas sedimentares de carbonato formadas milhões de anos atrás, conforme conchas marinhas eram depositadas no fundo do oceano. Esses sedimentos acabaram se transformando em rochas de calcário e, depois de milênios e mais milênios submetidos ao calor e à pressão dos processos tectônicos, finalmente foram liberados por meio de operações como aquelas realizadas em Carrara.

O mármore de Carrara é uma rocha relativamente macia e fácil de ser trabalhada por um cinzel, motivo pelo qual é tão procurado por escultores e artesãos. É também muito forte, e é por esse motivo que esculturas como o Davi de Michelangelo sobreviveram intactas por mais de quinhentos anos.

Bem, quase intactas. Na verdade, o Davi de Michelangelo tem problemas nos tornozelos e, ao longo dos anos, as vibrações decorrentes dos pés de milhões de turistas em procissão à Galleria dell’Accademia, em Florença, acabou cobrando seu preço em termos da estabilidade da estátua. De certa maneira, a força do Davi é sua fraqueza: a inflexibilidade do mármore de que é feito o torna vulnerável a rachaduras.

É assim que nós também seríamos, não fosse por nossos esqueletos regenerativos e pelos genes que codificam o colágeno, o qual confere aos ossos sua estrutura.

Na espécie humana, a produção de colágeno depende do DNA, e tal produção acontece em resposta às demandas que a vida impõe. Diferentemente do que se dá com o Davi de Michelangelo, nossos próprios tornozelos podem se curar após uma distensão graças a um aumento na produção de colágeno realizada através da expressão gênica.

Nos humanos, há mais de duas dúzias de tipos de colágeno, e, além de ser essencial para que tenhamos ossos saudáveis, ele está presente em tudo, desde cartilagens até cabelos e dentes. Dos cinco tipos principais, o tipo I é o mais abundante; ele forma mais de 90% do colágeno existente no nosso corpo. Esse tipo também é encontrado nas paredes das artérias, e confere a estas a elasticidade necessária para impedir que explodam a cada vez que nosso coração se contrai e expilam de uma só vez o sangue de um ventrículo inteiro.

Se há uma parte do corpo na qual notamos de imediato quando o colágeno começa a faltar e a perder sua força tênsil é o rosto, onde ele proporciona a estrutura para a nossa pele. É por esse motivo que, quando você ouve falar de colágeno, a tendência é que pense nele como a substância que algumas pessoas injetaram nas bochechas para fazer com que pareçam mais jovens.

E esse não é um mau lugar para começar, pois nos ajuda a compreender o papel que o colágeno desempenha como uma proteína de apoio estrutural. Afinal de contas, ninguém o utilizaria para obter bochechas mais fofas e lábios mais cheios se ele não ajudasse a segurar a forma, não é mesmo?

A palavra “colágeno” se origina de kolla, um termo do grego antigo para designar cola. Antes de haver uma produção industrial de cola, as pessoas precisavam recorrer ao seu próprio conhecimento para manter as coisas unidas. E era uma cola feita à base do cozimento de tendões e pele de animais (ricos em colágeno) que consistia na principal fonte de força no processo de juntar pedaços. O categute, usado na fabricação de cordas para instrumentos musicais clássicos, é também feito principalmente de colágeno encontrado nas paredes dos intestinos de cabritos, ovelhas e gado. Esse material também foi utilizado, durante muitos anos, para a fabricação de raquetes de tênis; são necessárias cerca de três vacas para fazer as cordas de uma única raquete. É sua força tênsil, derivada do colágeno encontrado na serosa das entranhas dos animais, que torna o categute tão desejável. A força tênsil é a força mensurável com que um material pode ser esticado ou deformado antes de se romper. Pode-se pensar nela como o oposto de quebradiço.

O colágeno é, ainda, o que torna a consistência de alguns alimentos tão estranha. Se você é daqueles que apreciam uma linguiça ou adoram cachorro-quente, provavelmente gostará de saber que todas as várias partes e pedaços utilizados na confecção de salsichas são mantidos unidos graças à superforça do colágeno. E, conforme muitos veganos lhe dirão, as gelatinas, o marshmallow e muitas balas de goma também são derivados de colágeno. Dito isso, mais de 350 mil toneladas de produtos à base de gelatina são fabricadas por ano no mundo inteiro, e chegam até sua casa ou ao seu paladar por diferentes rotas, de biscoitos recheados a cápsulas de vitamina e até mesmo algumas marcas de suco de maçã.

De acertar uma bola com uma raquete de tênis até beliscar as bochechas de alguém que você ama, passando por comer os ursinhos de goma que alegram as crianças, tudo isso traz uma sensação “elástica” que se deve ao colágeno.

Entretanto, o exemplo derradeiro de como a flexibilidade se equipara à força provém do pirarucu. Trata-se de um dos poucos animais que podem viver sem medo em águas infestadas por piranhas, graças aos genes que codificam escamas à base de colágeno que cedem, mas não rompem, quando atingidas por objetos pontiagudos. Pesquisadores da University of California, em San Diego, acreditam que essa característica faz do pirarucu – que não evoluiu muito nos últimos 13 milhões de anos[13] – um bom modelo para a construção de cerâmicas flexíveis, que possam ser utilizadas no feitio de armaduras corporais – apenas uma dentre inúmeras situações em que retornar ao mundo natural em busca de soluções pode nos ajudar a resolver problemas relacionados à nossa vida moderna.[14]

* * *

O que tudo isso tem a ver com genética? Sem a flexibilidade inerente ao nosso genoma, nossos ossos se tornam mal adaptados para as vidas cheias de imprevistos violentos que levamos. E, conforme aprendemos com Grace, Ali e Harry, não é preciso muito para que as coisas deixem de funcionar como deveriam.

Na verdade, tudo que é necessário se resume a uma única letra.

O código genético humano é composto de bilhões de nucleotídeos – adenosina, timina, citosina e guanina, que abreviamos com as letras A, T, C e G – alinhados em um padrão muito específico.

Agora, na área que normalmente codifica a produção de colágeno no nosso corpo, em um gene correspondente conhecido como COL1A1,[15] o código geralmente se dá mais ou menos assim:

G A A T C C–C C T– G G T

Entretanto, uma única mutação aleatória pode fazer com que o código passe a se apresentar da seguinte maneira:

G A A T C C–C C T–T G T

E essa pequena alteração é suficiente para modificar a forma como nosso corpo fabrica colágeno. Apenas uma letra retirada desse código e, em vez de um esqueleto forte e flexível, obtemos ossos tão duros quanto mármore, ou quebradiços como arenito.

Como pode uma única letra provocar uma diferença tão profunda?[*] Bem, imagine por um momento que você está ouvindo a famosa composição ao piano de Beethoven intitulada “Für Elise”. A peça começa como sempre começa. Mas quando o pianista chega na décima nota, ela apresenta uma falha. Não uma grande falha, apenas um erro mínimo. Você notaria? Seria a peça a mesma? E se você fosse um produtor de música clássica, gravando essa peça para a posteridade, você ousaria simplesmente ignorar esse pequeno erro?

Beethoven era brilhante. Suas composições eram incrivelmente intricadas. Ainda assim, em comparação com nosso código genético, até mesmo as maiores obras-primas de Beethoven são tão complexas quanto uma cantiga infantil.

Nosso código genético é como uma jornada que envolve bilhões e bilhões de passos. Se o primeiro for apenas ligeiramente torto, o resto da jornada também o será.

Assim, de forma bastante literal, estamos todos a apenas uma letra de possuirmos uma condição genética que afetaria toda a nossa vida. Entretanto, como acabamos de ver no caso de Grace, isso tampouco significa que estamos completamente desamparados. Conforme veremos em mais detalhes, levantar-se do sofá significa muito mais do que meramente movimentar seu corpo.

* * *

Aquilo que não usamos, perdemos. E muito rapidamente, aliás. Da mesma forma que as empresas mais eficientes têm empregado estratégias just in time, que combinam produção industrial com demandas em tempo quase real, nossa espécie evoluiu geneticamente para manter baixo o custo de viver, reduzindo os estoques quando não precisamos e acionando uma hiperprodução quando temos necessidade.

Esse é um dos motivos pelos quais pessoas mais velhas e obesas têm uma probabilidade menor do que seus pares mais magros de sofrer determinados tipos comuns de fraturas. Eles se assemelham a arqueiros do passado, carregando peso extra por onde andam. O desgaste de seus esqueletos lança seus osteoclastos e osteoblastos em um ciclo furioso de quebrar-e-consertar que pode resultar em ossos mais fortes.

Em contraste, sabemos também que nadadores, cujas empreitadas atléticas se dão em ambientes de gravidade reduzida, possuem menor densidade mineral no colo do fêmur que atletas que se engajam em atividades que envolvem suportar peso.[16] Isso provavelmente se deve ao fato de que, se comparados a atletas que se movem em outros ambientes, como corredores e levantadores de peso, os nadadores (embora adquiram uma constituição cardiovascular incrivelmente benéfica) simplesmente não sofrem tantas exigências no que se refere ao desempenho de seus esqueletos.

Temos outro exemplo disso sempre que viajantes espaciais retornam da Estação Espacial Internacional após longos períodos. Quando a cápsula espacial Soyuz, transportando o astronauta norte-americano Don Pettit, o russo Oleg Kononenko e o holandês André Kuipers, aterrissou no sul do Cazaquistão em julho de 2012, ao fim de uma temporada de seis meses no espaço, os três homens tiveram que ser delicadamente içados e postos sobre poltronas especiais para participar da sessão de fotografias pós-missão para a imprensa.[17] Durante os 193 dias nadando pelo espaço desprovidos de peso, seus corpos haviam começado a perder a solidez do esqueleto.

Nesse sentido, os astronautas se parecem um bocado com velhinhas com osteoporose. E, a bem da verdade, os cuidados médicos a que são submetidos são um pouco similares. Bifosfonatos como o zoledronato e o alendronato (drogas que basicamente convencem os osteoclastos a se matarem em vez de quebrar nossos ossos) são um dos componentes principais do tratamento de pessoas mais velhas com osteoporose. E descobrimos recentemente que essas mesmas drogas também podem ajudar tanto os astronautas quanto as pessoas portadoras de osteogênese imperfeita a manter seus ossos em melhor forma.[18] Com a notícia de que algumas empresas privadas estão à procura de voluntários para realizar a primeira missão humana a Marte – uma jornada que levará no mínimo dezessete meses em um ambiente de gravidade zero –, essas drogas serão de importância vital.

Mas, antes que você decida se apresentar como voluntário para viajar nessa nave espacial, vale uma pequena advertência. Embora as pessoas que estão consumindo bifosfonatos se tornem menos suscetíveis às fraturas que costumam ocorrer nos idosos – como no colo femoral –, elas se tornam mais suscetíveis a fraturas no eixo do osso.

Por quê? Porque, na verdade, essas drogas funcionam bem demais, interrompendo a renovação e o remodelamento ósseos, deixando os pacientes com o que se apelidou de “osso congelado”, o que se acredita que aumente a suscetibilidade a certos tipos de fraturas, exatamente como no caso dos tornozelos do Davi de Michelangelo.

* * *

Eu sempre me senti perplexo diante do incrível espectro de efeitos que derivam das mais sutis modificações em nosso código genético e sua expressão. Como vimos agora, basta uma alteração em uma única letra de uma série de bilhões delas para que se tenham ossos que quebram quando submetidos à mínima pressão. Uma pequena mudança em qualquer de nossos genes pode modificar por completo o curso de nossa vida.

E se você tiver herdado um gene defeituoso, ou se se mantiver na cama por muito tempo, não se exercitar, se alimentar mal, escapar da ação da gravidade ou simplesmente envelhecer, você estará desencadeando consequências prejudiciais similares ao seu esqueleto. Dentro de uma lista crescente de opções, que incluem um arsenal de medicamentos, exercícios de levantamento de peso e, talvez, até mesmo terapia vibratória, hoje estamos longe de sermos impotentes quanto a nossos esqueletos. Quer a vulnerabilidade seja relacionada aos genes, ao estilo de vida, ou a ambos, existem muitas modalidades preventivas e terapêuticas disponíveis que podemos empregar para tornar nossos ossos menos suscetíveis a fraturas.

O entendimento da biologia básica de como podemos perder nossos ossos pode também desempenhar um importante papel no aprendizado de como mantê-los. Tal conhecimento pode ser utilizado para fundamentar nossas próprias escolhas, guiando-nos na busca de atividades e estilos de vida que construirão os mais fortes dos esqueletos.

Para que se alcance isso, precisamos descobrir os alicerces genéticos completos de nossos ossos. Estudando Grace e outras pessoas cujo DNA leva à produção de ossos quebradiços, podemos chegar com muito mais rapidez a tratamentos inovadores para condições muito mais comuns, como a osteoporose.

Quando o assunto é genética, o raro ajuda a trazer informações para o trivial. E, ao fazermos isso, milhões de heróis anônimos como Grace estão presenteando o mundo inteiro com uma transformação genética incrivelmente preciosa.

 



*. Discutiremos mais a fundo o que há por trás desse fenômeno no capítulo 10.

*. No desenho, Ralph é vilão do game Conserta Felix, em que um personagem conserta um edifício que Ralph destrói. (N. do T.)

*. No exemplo dado, a alteração em um único nucleotídeo se torna mortal, causando uma forma letal de osteogênese imperfeita.

 

 (Sharon Moalem, MD, PhD com Matthew D. Laplante - HERANÇA, Como nossos genes transformam nossas vidas e como nossas vidas transformam nossos genes)

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publicado às 18:32



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